所属区县 学校 年级 家长称谓

请将您选择的答案编号，填入题目前面的（ ）内。
一、 基本情况：
（ ） 1、您的职业
1）、工人 2）、农民 3）、公务员 4）、技术人员 5）、私营业主
6）、个体经营者 7）、国企管理者 8）、下岗、待岗 9）、退休
（ ） 2、您的文化程度
1）、小学 2）、初中 3）、高中 4）、大专
5）、本科 6）、硕士 7）、博士
（ ） 3、家庭人均可支配收入
1）、280元 2）、500元以下 3）、1000元以下
4）、2000元以下 5）、2000-5000元 6）、5000元以上
（ ） 4、您的家庭结构
1）、三代同堂 2）、核心家庭（父母与子女） 3）、离异家庭或单亲家庭
4）、隔代家庭 5）、其他类型
二、学习硬件
（ ） 5、您的家庭是否有书桌或读书角？
1）、有 2）、无
（ ） 6、您的家庭藏书有多少？
1）、50本及以下 2）、100本及以下 3）、150本及以下
4）、200本及以下 5）、500本及以下 6）、 500本以上
（ ） 7、您家里订阅的报刊有多少？
1）、没有 2）、1份 3）、2份
4）、3份 5）、4-5份 6）、6-10份
（ ） 8、家里是否有电脑？
1）、没有 2）、有
三、学习软件
（ ） 9、家里有几个人上网？
1）、孩子 2）父亲和孩子 3）、母亲和孩子
4）、全家都上网 5）、大人上网，孩子不上网
（ ） 10、你们家庭每天全家共同学习时间是：
1）、没有 2）、半小时以下
3）、0、5小时-1小时 4）、1-2小时
（ ） 11、你们家庭共同学习时间安排在
1）、晚饭以后 2）、下班以后，晚饭以前
3）、双休日 4）、无固定时间
（ ） 12、你们家庭学习方式是：
1）、孩子作业家长陪读 2）、家长、孩子单独看书、读报
3）、家庭成员共同讨论交流
4）、既有各自学习时间，又有共同学习和交流讨论
（ ） 13、您家的双休日经常是怎样安排的？
1）、完全用于学习 2）、大部分用于学习 3）一半学习，一半休闲
4）、完全用于休闲 5）、大部分用于休闲
四、亲子沟通
（ ） 14、您在家里和孩子平时交流最多的话题是：
1）、孩子感兴趣的，我们都谈 2）、孩子的为人和处事
3）、孩子的学习 4）、孩子的饮食、营养等生活中的事
5）、学校里发生的事 6）、社会发生的热点新闻
7）、 孩子太小，还难以交流，在家里，一般是我们告诉他（她）应该做什么，
应该怎么做
（ ） 15、在您同孩子的沟通和交流中，您感到最大的困难是什么？
1）、孩子太小，好多道理讲不清
2）、孩子大了，有自己的见解，我们讲话他（她）不大愿意接受
3）、我们不太了解学校的事，提出的要求往往容易与学校不一致
4）、现在的社会变化太快了，我们不知道怎样告诉孩子去适应社会
5）、没有时间，我们和孩子一起相处的时间实在太少
（ ） 16、您是怎样与孩子沟通的？
1）、抓住生活中契机 2）、在双方都有需求时进行沟通
3）、弯下身段，平等尊重对方 4）、想说什么，就说什么
5）、命令式 6）、没有办法与孩子沟通
（ ）17、您与孩子沟通的方式（可以选择多项）：
1）、在共同活动、游戏中沟通 2）、谈心
3）、散步逛商店 4）、餐桌交流
5）、书信 6）、电话
7）、网络 8）、其他
（ ） 18、您与孩子沟通时经常感到：
1）、愉悦 2）、宽松 3）、紧张
4）、困难 5）、无奈
五、学习理念
（ ） 19、现在社会提倡终身学习，您认为：
1）、这是正确的，只有不断学习，才能适应社会
2）、孩子和家长一起学习，才能创建良好的家庭氛围
3）、我们要求孩子好好学习，作为家长应该以身作则
4）、现在我们工作很忙，根本没有时间在家里学习
5）、我们都已过了学习的年龄，学习应该是孩子的事
您同意下列观点吗？
（ ） 20、家庭学习就是多看书读报
1）、同意 2）、不同意
（ ） 21、家庭成员之间的沟通与分享也是一种学习
1）、同意 2）、不同意
（ ） 22、学习是为了改变自己、完善自己
1）、同意 2）、不同意
（ ） 23、父母与孩子应该共同学习。
1）、同意 2）、不同意
（ ） 24、父母与孩子应该互相学习。
1）、同意 2）、不同意
（ ） 25、父母只有改变自己，才能改变孩子
1）、同意 2）、不同意
（ ） 26、学习不仅可以决定人的命运，而且可以改变家庭的命运
1）、同意 2）、不同意
（ ） 27、只有建立平等的亲子关系，才能进行沟通与分享
1）、同意 2）、不同意
（ ） 28、您认为在家庭学习方面，您家庭现在要解决的主要问题是:
1）、学习的动力 2）、学习的能力 3）、学习的时间 4）、经济投入
5）、学习环境 6）、沟通与分享渠道 7）、家庭人际关系
（ ） 29、您的学习动机主要是：
1）、为了有工作做 2）、为了孩子的发展 3）、为了生活充实
4）、为了提高生活质量 5）、为了完善自己 6）、为了提职加薪
六、自我评价
（ ） 30、您认为您的家庭是"学习型家庭"吗？
1）、是 2）、不清楚 3）、不是
（ ） 31、您认为您家庭的精神生活如何？
1）、很充实丰富 2）、一般 3）、贫乏
（ ） 32、您家亲子关系如何？
1）亲密 2）、一般 3）、紧张
（ ） 33、你们夫妻如何？
1）、亲密 2）、一般 3）、冷漠 4）、对立
（ ） 34、您对目前学校的家庭教育指导工作是否满意
1）、很满意 2）、满意 3）、有些满意，有些不满意
4）、不太满意 5）、很不满意
（ ） 35、您在孩子心目的主要形象是：
1）、裁判 2）、警察 3）、朋友
4）、严师 5）、长者 6）、保姆
七、您的需求
36、在学校对家庭教育的指导方面，您希望学校做好哪些工作？请您按重要的程
度排序，将序号填在（ ）内。
（ ） 1）、向家长提供一些家长学习的书籍，供家长购买
（ ） 2）、请学习型家庭的家长给我们介绍经验
（ ） 3）、通过家访，对家庭进行学习指导
（ ） 4）、学校应向家长开放图书馆
（ ） 5）、学校老师要多听听我们家长的意见，多了解我们家长的需求
（ ） 6）、学校应多搞一些开放活动，让我们多了解学校教育
（ ） 7）、学校应组织家长喜闻乐见的读书会等交流活动
（ ） 8）、要加强对学校教师的教育，有些教师已经难以胜任对我们家长的指导
（ ） 9）、学校和老师应该多尊重我们家长，而不要把我们看成什么也不懂
（ ） 10）、学校要多搞一些亲子活动，增进家长和孩子的感情

37、请写上您对孩子最想说的一句话

再一次谢谢您对我们工作的支持！